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autorizo de manera expresa, mediante la presente carta poder, al [señor /señora /señorita – indicar nombre completo del representante] identificado con [indicar.

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(Nombre completo del notario) . En fé de lo cual firmo la presente Carta Poder en la ciudad de _____(ciudad originaria)___, a los __(fecha en letras)___.

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De conformidad con lo establecido en el numeral 115.1 del Art. 115° de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, tengo a bien dirigirme.

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